No. Pendaftaran : / /
FORMULIR PENDAFTARAN BEASISWA
KORPORAT
TAHUN AJARAN 2008/2009
Berikan urutan pilihan, Jumlah pilihan minimal 2 Jurusan
MIPA, Bioteknologi
Teknik Elektro
Teknik Industri
Sastra Arab
Pendidikan Anak Usia Dini (PAUD)
Pas Photo
Berwarna
3 x 4
BEASISWA KORPORAT UAI
2008 - 2009 1
I. DATA PRIBADI
1. Nama Lengkap : …………………………………………………………………………
2. Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan
3. Status Pernikahan : Belum menikah Menikah
4. Agama : …………………………………………………………………………
5. Tempat Lahir : …………………………………………………………………………
6. Tanggal Lahir :
Tanggal Bulan Tahun
7. Alamat Rumah : …………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
8. Kota/ Propinsi : …………………………………………… Kode Pos: ……………
9. Telepon Rumah : …………………………………………………………………………
10. Handphone : …………………………………………………………………………
11. Email : …………………………………………………………………………
II. DATA ORANG TUA
1. AYAH
Nama Ayah : …………………………………………………………………………
Keadaan : Masih hidup Almarhum
Tempat Lahir : …………………………………………………………………………
Tanggal Lahir :
Tanggal Bulan Tahun
Agama : …………………………………………………………………………
Kewarganegaraan : WNI WNI Keturunan WNA
Alamat : …………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
Kota/ Propinsi : ………………………………………… Kode Pos …………………
Telepon Rumah : …………………………………………………………………………
Handphone : …………………………………………………………………………
Email : …………………………………………………………………………
Pendidikan Terakhir : SD SMP SMA
S1 S2 S3
Pekerjaan : …………………………………… Tetap Tidak Tetap
Nama Kantor : …………………………………………………………………………
Lain-lain
BEASISWA KORPORAT UAI
2008 - 2009 2
Alamat Kantor : …………………………………………………………………………
Kota/ Propinsi : ………………………………………… Kode Pos …………………..
Telepon Kantor : ………………………………… Fax : ………………………………
Penghasilan/Bulan* : …………………………………………………………………………
*) Lampirkan keterangan pendukung (Surat dari RT/ instansi yang bersangkutan
2. IBU
Nama Ibu : …………………………………………………………………………
Keadaan : Masih hidup Almarhum
Tempat Lahir : …………………………………………………………………………
Tanggal Lahir :
Tanggal Bulan Tahun
Agama : …………………………………………………………………………
Kewarganegaraan : WNI WNI Keturunan WNA
Alamat : …………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
Kota/ Propinsi : ………………………………………… Kode Pos …………………
Telepon Rumah : …………………………………………………………………………
Handphone : …………………………………………………………………………
Email : …………………………………………………………………………
Pendidikan Terakhir : SD SMP SMA
S1 S2 S3
Pekerjaan : …………………………………… Tetap Tidak Tetap
Nama Kantor : …………………………………………………………………………
Alamat Kantor : …………………………………………………………………………
Kota/ Propinsi : ………………………………………… Kode Pos …………………
Telepon Kantor : ………………………………… Fax : ………………………………
Penghasilan/Bulan* : …………………………………………………………………………
*) Lampirkan keterangan pendukung (Surat dari RT/ instansi yang bersangkutan
3. Wali (Jika orang tua telah wafat atau tinggal terpisah dengan orang tua)
Nama Wali : …………………………………………………………………………
Keadaan : Masih hidup Almarhum
Tempat Lahir : …………………………………………………………………………
Tanggal Lahir :
Tanggal Bulan Tahun
Agama : …………………………………………………………………………
Kewarganegaraan : WNI WNI Keturunan WNA
Alamat : …………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
Kota/ Propinsi : ………………………………………… Kode Pos …………………
Lain-lain
BEASISWA KORPORAT UAI
2008 - 2009 3
Telepon Rumah : …………………………………………………………………………
Handphone : …………………………………………………………………………
Email : …………………………………………………………………………
Pendidikan Terakhir : SD SMP SMA
S1 S2 S3
Pekerjaan : …………………………………… Tetap Tidak Tetap
Nama Kantor : …………………………………………………………………………
Alamat Kantor : …………………………………………………………………………
Kota/ Propinsi : ………………………………………… Kode Pos …………………
Telepon Kantor : ………………………………… Fax : ………………………………
Penghasilan/Bulan* : …………………………………………………………………………
*) Lampirkan keterangan pendukung (Surat dari RT/ instansi yang bersangkutan
III. KELUARGA
1. Jumlah anak dalam keluarga : …………………………………Anda anak nomor : ……………………
2. Nama, umur & sekolah saudara kandung Anda:
Urutan Kelahiran Nama Lengkap Tgl/Bln/Thn Kelahiran Sekolah/Pekerjaan
Anak Pertama
Anak Kedua
Anak Ketiga
Anak Keempat
Anak Kelima
IV. PENDIDIKAN
1. Nama Sekolah :
Tingkat Nama Sekolah Tahun Masuk Tahun Lulus
SD
SMP
SMA
2. Pelajaran Favorit dan Cita-cita
a. Mata pelajaran favorit Anda (boleh lebih dari 1) : ……………………………………………………
b. Cita-cita Anda………………………………………………………………………………………………
Lain-lain
BEASISWA KORPORAT UAI
2008 - 2009 4
3. Nilai Akademis
a. RAPOR Kelompok IPA *)
Pelajaran
Kelas X Kelas XI Kelas XII
Nilai Ujian
NaSemester Semester Semester sional
1 2 1 2 1 2
Matematika
Fisika
Kimia
Biologi
Bhs. Inggris
Bhs Indonesia
Jumlah Nilai
b. RAPOR Kelompok IPS *)
Pelajaran
Kelas X Kelas XI Kelas XII
Nilai Ujian
Semester Semester Semester Nasional
1 2 1 2 1 2
Matematika
Ekonomi
Sosiologi
Geografi
Bhs. Inggris
Bhs Indonesia
Jumlah Nilai
*) = Harap dilampirkan fotocopy yang telah dilegalisir.
V. ORGANISASI
Organisasi yang pernah Anda ikuti, baik di lingkungan sekolah maupun di luar lingkungan sekolah:
No. Nama Organisasi Jenis Kegiatan Jabatan Tahun
BEASISWA KORPORAT UAI
2008 - 2009 5
VI. HOBI
1. Kesenian (seni suara/musik/tari/teater/lukis dan lain-lain)
Mengikuti perkumpulan (boleh lebih dari 1) : …………………………………………………… ………
Jenis Kesenian Nama Pertunjukan/Pameran/Kejuaraan Tahun
Keterangan
(dlm/luar negeri/juara ke-)
2. Olah Raga
Mengikuti perkumpulan (boleh lebih dari 1) : …………………………………………………… ………
Jenis Olah Raga Nama Kejuaraan Tahun
Keterangan
(dlm/luar negeri/juara ke-)
VII. PENGALAMAN KERJA
Pengalaman Kerja sosial/magang/bekerja (di LSM/Yayasan/Kantor/Sekolah/Koperasi/Usaha/dll)
No. Nama dan Bidang Pekerjaan Tugas dan Tanggung Jawab Tahun dan Lama Bekerja
VIII. KARYA TULIS
No.
Bentuk dan Judul
Karya
Ilmiah/Populer
Publikasi
(jurnal/majalah/koran/mading/dll)
Tahun
Publikasi
BEASISWA KORPORAT UAI
2008 - 2009 6
IX. BAHASA ASING
Nama Bahasa
Bicara Menulis Membaca
SB B CB KB SB B CB KB SB B CB KB
Bahasa Inggris
Keterangan:
SB= Sangat Baik B= Baik CB= Cukup Baik KB= Kurang Baik
X. PRESTASI
1. Prestasi Akademis
No. Jenis Kompetisi Penyelenggara Prestasi Tahun
2. Prestasi Lain (bila ada prestasi Anda yang tidak termasuk pada kesenian, olah raga, pengalaman
kerja, dan karya tulis)
No. Nama Kegiatan Tahun Keterangan
BEASISWA KORPORAT UAI
2008 - 2009 7
XI. LAIN-LAIN
1. Sebutkan sumber informasi yang Anda gunakan sehari-hari
(Beri tanda x pada pilihan Anda dan sebutkan nama/informasi penjelasannya)
Koran Nasional ………………………………………………………………………… …………………
Koran Daerah………………………………………………………………………… ……………………
Majalah………………………………………………………………………… …………………………..
Televisi (rata-rata……………jam perhari) ………………..………………..………………..…………
Radio (rata-rata……………jam perhari) ………………..………………..………………..……………
2. Sebutkan buku yang Anda suka (beri tanda x pada pilihan Anda dan sebutkan contoh judul
bukunya)
Agama………………………………………………………………………… ……………………………
Fiksi Ilmiah………………………………………………………………………… ……………………..
Misteri………………………………………………………………………… ……………………………
Ilmu Pengetahuan Alam………………………………………………………………………… ………
Sejarah………………………………………………………………………… ……………………………
Politik………………………………………………………………………… ……………………………
Ekonomi………………………………………………………………………… …………………………
Hobi………………………………………………………………………… ………………………………
Lain-lain………………………………………………………………………… …………………………
3. Status Pendidikan Saat Ini: (Beri tanda x pada pilihan Anda)
Siswa SMA kelas………………………………………………………………………… ………………
Lulus SMA tahun………………………………………………………………………… ………………
Mahasiswa di………………………………………………………………………… ……………………
Bekerja di………………………………………………………………………… ……………………….
Tidak kuliah dan tidak bekerja, jelaskan………………………………………………………………
4. Pernahkan Anda menerima beasiswa sebelumnya? (Beri tanda x pada pilihan Anda)
Ya. Nama Beasiswa………………………………………………………………………… ……………
Tidak
Apabila Anda tidak diterima melalui jalur Program Beasiswa Korporat UAI 2008, Apakah Anda
bersedia mendaftar ke Universitas Al Azhar Indonesia melalui jalur reguler?
Ya
Tidak
5. Bagaimana Anda mengetahui mengenai Program Beasiswa Korporat UAI 2008:
Surat Kabar Majalah Teman Website Lainnya: ……………………
BEASISWA KORPORAT UAI
2008 - 2009 8
PERNYATAAN
1. Dengan ini, saya menyatakan bahwa informasi yang saya tulis dalam formulir pendaftaran
serta lampiran yang menyertainya adalah benar adanya. Saya akan memberitahukan
Universitas Al Azhar Indonesia apabila terdapat perubahan informasi yang terkait dengan
proses pendaftaran saya dalam program Beasiswa Korporat UAI 2008.
2. Apabila saya tidak dapat menyelesaikan masa kuliah yang telah ditetapkan (4 tahun), maka
saya bersedia membayar penambahan biaya perkuliahan yang tersisa sampai lulus.
3. Apabila saya tidak mendapatkan nilai IPK min. 3,25 (kecuali Fakultas Teknik 3,00), maka
saya bersedia dinyatakan gagal dan tidak lagi mendapatkan beasiswa untuk penyelesaian sisa
masa studi.
4. Saya tidak berkeberatan terhadap semua publisitas diri saya yang terkait dengan Program
Beasiswa ini.
........................................, ..........................................
Pemohon
(..............................................)
Tidak ada komentar:
Posting Komentar